06.10.2011

Die »neue« Persönlichkeitsstörung

Das Umdenken in Sachen Diagnosekriterien im neuen DSM-5 sorgt zurzeit in den USA für viel Aufsehen in Psychiater-, Psychotherapeuten- und Patientenkreisen. Die »neue« Persönlichkeitsstörung geht in die Tiefe.

2013 soll das neue diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen in Amerika veröffentlicht werden. Damit stehen Ärzten, Psychologen, Psychiatern, Psychotherapeuten und allen, die mit Diagnosen und Diagnostik zu tun haben, massive Änderungen ins Haus. Das gilt zunächst vor allem für den amerikanischen Raum, wird sich aber voraussichtlich mit der Veröffentlichung des ICD-11 (geplant für 2015) auf den Rest der Welt ausweiten.

Alle Diagnosen werden von dem Paradigmenwechsel der neuen »Psychiater Bibel« DSM grundelegend betroffen sein. So soll zukünftig, statt einem binären System ein dimensionaler Diagnoseschlüssel zum Einsatz kommen, der auch den Schweregrad einer Erkrankung oder, im Falle der Persönlichkeitsstörungen, eines »pathologischen (d.h. krankhaften) Persönlichkeitsmerkmals« festhält.

Wie kann man sich dieses Abstraktum in der Praxis vorstellen?
Exemplarisch stellen wir die »neue« Persönlichkeitsstörung vor:
Man kann sagen, dass die »neue« Persönlichkeitsstörung  in die Tiefe geht, statt an absoluten Diagnosekriterien festzuhalten. War es bislang so, dass eine bestimmte Anzahl x von y Kriterien zutreffen musste, damit eine Diagnose gestellt werden konnte (bei der Borderline Persönlichkeitsstörung sind das z.B. 5 von 9 möglichen Kriterien), müssen künftig im ersten Schritt zwei Kriterienarten näher bestimmt werden, um zunächst eine Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren.

Kriterium A beschreibt das »personality functioning«, also die Funktionsfähigkeit der Persönlichkeit im Hinblick auf 1) selbstbezogene (u.a. Selbstbild und Zielsetzung) und 2) zwischenmenschliche (u.a. Wunsch nach Nähe und Empathiefähigkeit) Aspekte.

Kriterium B beschreibt pathologische (sprich: krankhafte) Persönlichkeitsmerkmale (z.B. Antagonismus, negative Affektivität, Distanziertheit und Enthemmung/ Impulsivität). Bei beiden Kriterien muss eine schwere Beeinträchtigung vorliegen, um eine Persönlichkeitsstörung diagnostizieren zu können.

Die Art und Ausprägung der pathologischen Persönlichkeitsmerkmale sowie die Funktionsfähigkeit machen den Unterschied unter den einzelnen Persönlichkeitsstörungen. Hier steht auch schon die nächste Änderung vor der Tür, denn statt der vormals 11 DSM Persönlichkeitsstörungen-Diagnosen (paranoide, schizoide, schizotypische, Borderline, histrionische, dissoziale, narzisstische, selbstunsichere, dependente, passiv-aggressive, & zwanghafte), wird es ab 2013 in Amerika »nur« noch 6 (antisocial, avoidant, borderline, narcissistic, obsessive/compulsive and schizotypal) geben. Als siebte Persönlichkeitsstörung übernimmt die PDTS (Personality Disorder Trait Specified - Persönlichkeitsstörung Merkmalspezifiziert) die Rolle der PDNOS (Personality Disorder Not Otherwise Specified - Persönlichkeitsstörung nicht anders spezifiziert).

Diese Reduktion wird sich aber mit größter Wahrscheinlichkeit nicht auf die Anzahl an diagnostizierten Störungen auswirken, da durch die dimensionale Einteilung eine Aufweichung der Diagnoseschwelle stattfindet. Das Aufweichen der Kriterien, bzw. auch die Aufnahme neuer »niedrigschwelliger« Diagnosen, wie das »abgeschwächtes Psychose-Syndom«, mit dem vormaligen Risikogruppen eine passende Diagnose gebastelt wird, ist einer der Hauptkritikpunkte am neuen Manual.

So schreibt der amerikanische Psychiater Allen Frances in seinem Blog unter dem vielsagenden Titel (übersetzt): »Warum Psychiatrie wundervoll ist - auch wenn es der DSM-5 nicht ist«: »Das größte Problem der Psychiatrie der letzten 15 Jahre war die diagnostische Inflation und das Über-behandeln von Personen, die es wirklich nicht gebraucht hätten. [...] Ich fürchte mich vor dem DSM-5, weil dadurch die Gefahr besteht, das Normalität weiter medikalisiert und die Psychiatrie zu sehr verdünnt wird.« Frances schreibt aus Erfahrung, denn er sieht sich als Mitarbeiter am DSM-IV mitverantwortlich an der »Epidemie« ADHS, die im DSM IV das erste Mal als eigenständige Diagnose auftauchte.

Ein weiterer Kritikpunkt ist die gemutaßte Befangenheit der entwickelnden Ärzte und Psychiater des DSM-5 gegenüber der Pharma-Industrie, aufgrund nicht nur gemutmaßter diverser Kontakte zur Psychopharmakaentwicklung. Bedeuten also neue Diagnosen auch die Möglichkeit zur Produktion »neuer« Psychopharmaka?

Bei den diversen neuen bzw. aktualisierten Störungsbildern werden Psychopharmaka dann wie im Schrotschussverfahren eingesetzt, »vergleichbar mit den Anfängen der Chemotherapie«, sagt der Psychiater Prof. Asmus Finzen. Dass die berschriebenen Psychopharmaka den Patienten auch helfen, sei in vielen Fällen jedoch nur ein Wunsch, sagt Finzen. Viele der Medikamente sind zudem alles andere als harmlos.

Welche Auswirkungen uns wann konkret in Deutschland erreichen und welchen Impakt dies für das hiesige Gesundheitssystem bedeutet, kann bislang nur gemutmaßt werden. Fakt ist, dass die Änderungen am DSM auch auf den neuen ICD (dem Diagnosesystem der Weltgesundheitsorganisation WHO) einen großen Einfluss haben und damit über kurz oder lang, überall auf der Welt in Arztpraxen, Krankenhausakten und Lebenswirklichkeiten Betroffener Einzug halten werden.

Eine erklärende Zusammenfassung zum DSM-5, seiner Bedeutung und Stellung in Deutschland und den voraussichtlichen Änderungen finden Sie im neuen Service-Bereich Nützliches & Wissenswertes auf den Zusatzmaterialseiten.

Bildquelle: Gerd Altmann, Pixelio.de

Quellen:
American Psychiatric Association (APA) DSM-5

Psychiatric Times: Blog by Allen Frances: »Why Psychiatry Is Wonderful - Even If DSM-5 Isn't«

Psychiatric News, September 16, 2011 Volume 46 Number 18 Page 1 © American Psychiatric Association

Psychcentral »Personality Disorders Shakeup in DSM-5«

DSM-5: Der Wahnsinn der Normalität

DocCheck News »ganz normal verrückt«

Webseite von Prof. Dr. Asmus Finzen

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